Evaluarea pacientului cu glaucom

O definitie atotcuprinzatoare a glaucomului nu se poate da intrucat exista mai multe tipuri clinice de glaucom. In esenta glaucomul reprezinta un grup de boli care au drept caracteristici comune modificarile glaucomatoase ale nervului optic si pierderile de camp vizual. Factorul de risc cel mai important este cresterea presiunii intraoculare.

In literatura de specialitate au fost propuse mai multe clasificari. In functie de varsta de debut a bolii vorbim de glaucom congenital si glaucom dobandit, iar in functie de prezenta sau absenta factorilor asociati care contribuie la cresterea presiunii intraoculare vorbim de glaucoame primitive si glaucoame secundare. Una dintre cele mai folosite clasificari este aceea care imparte afectiunea in glaucoame cu unghi deschis si glaucoame cu unghi inchis, pe baza mecanismului care determina  cresterea presiunii intraoculare.

Prevalenta glaucomului este de aproximativ 1% in populatia generala cu varsta peste 40 ani si este raspunzator pentru aproximativ 12% din cazurile de orbire.

Din totalul glaucoamelor cel mai frecvent este glaucomul primitiv cu unghi deschis reprezentand aproximativ 80% din cazurile de glaucom. In continuare ne vom referi la acest tip de glaucom. Glaucomul primitiv cu unghi deschis este o neuropatie optica cronica progresiva.
Simptomatologia bolii este nespecifica sau afectiunea poate fi chiar asimptomatica, cu debut insidios, lent progresiv, fara durere, fara afectarea vederii in fazele initiale.

Factori de risc asociati pentru glaucom sunt: varsta (cel mai frecvent peste 65 de ani), rasa (glaucomul este mai sever la rasa neagra), istoricul familial pozitiv (parinti, bunici cu glaucom), diabetul zaharat, miopia, alte afectiuni retiniene (tromboza de vena centrala a retinei, retinita pigmentara).

Mecanismul de producere al bolii are la baza mai multe teorii, precum teoria ischemica, teoria mecanica si teoria remodelarii capului nervului optic. In cazul glaucomului primitiv cu unghi deschis cresterea presiunii intraoculare este consecinta cresterii rezistentei in eliminarea umoarei apoase la nivel trabecular.

Screeningul populatiei doar prin masurarea presiunii intraoculare este insuficient. Exista cazuri in care presiunea intraoculara este “normala” desi exista modificari de tip glaucomatos ale nervului optic si pierderi de camp vizual. La un pacient cu istoric familial pozitiv screeningul trebuie sa se faca incepand cu varsta de 40 de ani si sa cuprinda masurarea presiunii intraoculare, examenul fundului de ochi si examenul campului vizual.

Diagnosticul glaucomului cuprinde urmatoarele etape:

Masurarea presiunii intraoculare (tonometria).
Valorile normale se situeaza intre 11-21 mm Hg. Exista insa aproximativ 7% din populatie cu presiuni peste 21 mm Hg, dar care nu prezinta modificari glaucomatoase detectabile la testele clinice standard. Acesti indivizi se incadreaza in grupul pacientilor cu hipertonie oculara sau suspecti de glaucom. Pacientii cu hipertonie oculara netratata au un risc de 10% de a dezvolta glaucom in urmatorii 5 ani. De aceea acesti pacienti nu sunt tratati, dar sunt monitorizati prin controale periodice o data pe an. Exceptie fac pacientii cu hipertonie ce apartin grupului cu risc crescut  sau suspectii de glaucom. Acestia prezinta presiune intraoculara 30 mm Hg sau mai mult, grosimea corneei sub 555 micrometri asociata cu presiuni intraoculare de 26 mm Hg sau mai mult, modificari ale nervului optic cu excavatie largita peste 0.4 asociata cu grosimea corneei sub 555 micrometri, defecte in straturile fibrelor nervoase, modificari parapapilare . Pentru a stabili daca o presiune intraoculara este  “normala” sau crescuta este necesar ca tonometria sa se repete de mai multe ori si in momente diferite ale zilei intrucat presiunea intraoculara prezinta fluctuatii diurne importante. Diferentele intre masuratori pana in 5 mm Hg sunt normale in 30% din cazuri. In glaucom aceste fluctuatii depasesc frecvent 5 mm Hg.
Examinarea fundului de ochi deceleaza modificari la nivelul stratului fibrelor nervoase, modificari la nivelul discului optic (excavatie largita, modificari de culoare si grosime ale inelului neuroretinian, hemoragii discale, asimetrii in aspectul nervului optic drept si stang), modificari parapapilare.

Examenul campului vizual exploreaza functia vizuala. Cel mai frecvent se foloseste astazi perimetria computerizata care permite identificarea modificarilor de camp vizual si analiza cantitativa a acestora. In glaucom deficitele perimetrice cel mai frecvente intalnite la debutul bolii sunt: scotomul mic paracentral, treapta nazala, scotoamele arcuate, scaderea difuza a sensibilitatii retiniene. Ghidul Societatii Europene de Glaucom recomanda ca pentru stabilirea unui diagnostic corect sa fie efectuate minim doua examinari ale campului vizual. Daca boala nu este tratata sau este tratata incorect aceste deficite vor progresa atat in suprafata cat si profunzime in final ducand la scaderea semnificativa a acuitatii vizuale sau chiar la orbire. De aceea  este foarte important ca in evolutia bolii sa fie apreciata progresia acestor deficite cu ajustarea in consecinta a atitudinii terapeutice.

Gonioscopia este o examinare prin care se evidentiaza unghiul camerular al ochiului si permite diagnosticarea glaucomului ca fiind cu unghi deschis, realizand astfel diagnosticul diferential cu alte tipuri de glaucoame (cu unghi inchis, glaucoame secundare).  Gonioscopia este indicata si in cazul pacientilor cu hipertonie oculara si a suspectilor de glaucom.  Aceasta investigatie se face la inceputul evaluarii clinice si se va repeta o data pe an sau ori de cate ori va fi nevoie pentru a surprinde modificari structurale ale unghiului camerular, modificari care pot apare in evolutia bolii.

Tomografia in coerenta optica (OCT) reprezinta o investigatie a ultimilor ani, realizand practic o sectiune “in vivo” a structurilor retiniene cu o inalta rezolutie a imaginilor obtinute. Realizeaza o analiza calitativa si cantitativa a stratului fibrelor nervoase si a nervului optic, aducand astfel informatii extreme de utile in special in diagnosticul precoce al glaucomului.

Pahimetria (ultrasonica sau optica) masoara grosimea centrala a corneei si reprezinta un criteriu important de diagnostic in special in cazul pacientilor cu hipertonie sau a suspectului de glaucom.

Toate examinarile expuse anterior furnizeaza informatii importante si reprezinta metode complementare de diagnostic pentru medic,  acesta le interpreteaza si le foloseste pentru a stabili un diagnostic corect. O data confirmat diagnosticul de glaucom primitiv cu unghi deschis sa va initia un tratament prompt, adecvat si individualizat. Monitorizarea bolii glaucomatoase va trebui sa evalueze eficienta si toleranta medicatiei prescrise, sa depisteze la timp semnele clinice si paraclinice de progresie a bolii.  Un tratament va fi considerat eficient atunci cand vom obtine presiunea intraoculara tinta (specifica fiecarui pacient in parte) adica acea presiune care stopeaza sau incetineste la maximum progresia bolii. In acest sens sunt obligatorii examinari periodice ale bolnavului glaucomatos, se recomanda ca tonometria si examenul fundului de ochi sa fie repetate  de patru ori pe an, examenul campului vizual de doua ori pe an, gonioscopia o data pe an, iar OCT-ul o data pe an.

Glaucomul este o afectiune care poate duce la orbire si reprezinta o problema importanta de sanatate publica. Un diagnostic corect in stadiile incipiente ale bolii si un tratament eficient va modifica substantial calitatea vietii pacientului, in final cu costuri semnificativ mai mici atat pentru acesta cat si pentru societate.

Dr. Lucia Neboisa – Pripisi, medic primar oftalmologie, Centrul Medical Medsana