Managementul bolilor cardiovasculare în sarcină: cum, când și în ce cazuri?

Dr. Natalia Pătrașcu, medic primar cadriologie, Centrul Medical Medsana 
Bolile cardiovasculare (CV) afectează aproximativ 0.2-4% din femeile gravide și determină o rată a mortalității de aproximativ 100 de ori mai mare decât la gravidele fără afectare cardiacă. În țările dezvoltate, patologia cardiacă este în creștere și este principala cauză de mortalitate maternă în sarcină, în timp ce în țările în curs de dezvoltare, principala patologie reprezentată de bolile cardiace congenitale, alături de sechelele de boală reumatismală. Vârsta medie mai avansată a mamei, tehnicile moderne de reproducere asistată alături de alți factori de risc ca: obezitate, fumat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și diabetul preexistente, cresc incidența bolii cardiace ischemice în sarcină.Monitorizarea atentă de către o echipă multidisciplinară cu experiență, pe toată durata sarcinii asigură un bun control al menținerii echilibrului dintre modificările induse fiziologic de sarcină în organismul gravidei și patologia preexistentă, stabilizarea funcției cardiovasculare, monitorizare atentă a echilibrului metabolic (glucoză, colesterol), monitorizarea coagulării, etc. 
Conform ghidului Societății Europene de Cardiologie (2018) patologiile cardiace care contraindică formal sarcina sunt:

  • Hipertensiunea pulmonară semnificativă (de orice cauză)
  • Disfuncția ventriculară stângă (fracție de ejecție ˂30%) sau insuficiență cardiacă clasa III-IV NYHA
  • Istoric de cardiomiopatie peripartum la o sarcină anterioară, cu afectare cardiacă reziduală
  • Stenoza mitrală severă
  • Stenoza aortică severă simptomatică (insuficiență cardiacă, sincope, etc)
  • Dilatația severă de aortă ascendentă mai ales în aortopatii congenitale (sindrom Marfan, bicuspidie); sindromul Ehlers Danlos
  • (Re)coarctația de aortă
  • Boli congenitale cianogene severe, cu complicații

În cazul necunoașterii acestor afecțiuni la momentul obținerii sarcinii, recomandarea formală este de întrerupere a acesteia. Dacă totuși femeia gravidă dorește continuarea sarcinii, aceste cazuri vor fi monitorizate cardiologic obligatoriu lunar, în echipă multidisciplinară si cu naștere programată într-un centru de expertiză dotat corespunzător.Conform aceluiași ghid, următoarele patologii cardiace sunt considerat de risc materno- fetal înalt:

  • Disfuncția sistolică ventriculară stângă moderată (fracție de ejecție 30-45%)
  • Istoric de cardiomiopatie peripartum la o sarcină anterioară fără afectare cardiacă reziduală
  • Protezele valvulare metalice (mecanice)
  • Stenoza mitrală medie
  • Stenoza aortică severă asimptomatica
  • Boli congenitale cianogene necomplicate
  • Dilatația moderată de aortă ascendentă
  • Tahicardia ventriculară
  • Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă

Acestea nu contraindică sarcina dar necesită de asemenea monitorizare cardiologică frecventă, la minim 2 luni și referirea pentru naștere către un centru de expertiză deoarece se pot însoți de mortalitate materno-fetală semnificativă (10-27%).
Patologia congenitală de risc matern redus este reprezentată de :

  • Defecte septale atriale și ventriculare operate sau restante dar de mici dimensiuni
  • Prolapsul de valvă mitrală cu regurgitare mitrală ușoară-moderată
  • Valvă aortică bicuspidă fără stenoză, regurgitare sau dilatare aortică
  • Aritmia extrasistolică nesistematizată, izolată

Câteva elemente importante de urmărit pe durata sarcinii la gravida cu patologie cardiacă:

  • Toate gravidele cu durere toracică sau cu palpitații frecvente care afectează calitatea vieții necesită o electrocardiogramă. 
  • La femeile cu boală cardiacă congenitală, riscul de maladie cardiacă congenitală la făt este de 6-50% și un screening trebuie efectuat
  • La gravidele purtătoare de proteze valvulare metalice sau biologice orice suflu nou apărut, semne de insuficiențăa cardiacă sau febră impun efectuarea de urgență a unei ecocardiografii
  • Edemul dureros mai ales unilateral la femeia gravidă, mai ales care asociază un diagnostic de trombofilie, impune efectuarea de urgență a unei ecografii vasculare Doppler de vene membre inferioare
  • Evaluarea trebuie făcută în echipă multidisciplinară ( cardiolog, hematolog, medic anestezist) cu experiență în domeniu, în strânsă legătură cu medicul obstetrician curant. 

PreconcepțieEste nevoie de consiliere, educație și evaluare pentru orice cuplu care dorește o sarcină. Pentru femeile cu patologie cardiacă preexistentă acest deziderat devine obligatoriu. Situațiile de mare risc cardiac care contraindică sarcina trebuie discutate în detaliu, întotdeauna în echipă multidisciplinară.Dată fiind gravitatea deciziei de a contraindica sarcina, se justifică obținerea unei a doua opinii medicale. Se vor discuta potențialele complicații, inclusiv riscul de deces matern. Cardiologul poate recomanda proba de efort în vederea evaluării statusului funcțional (de exemplu într- boală valvulară cu indicație incertă de reparare chirurgicală). Diagnosticarea unor forme (potențial) severe de valvulopatii sau alte cardiopatii cu indicație operatorie va avea drept consecință recomandarea rezolvării chirurgicale a acestora înaintea obținerii sarcinii.
Pe durata sarcinii În cazul unei sarcini neplanificate, se recomandă o evaluare cardiologică precoce în vederea evaluării riscului matern, decizia de continuare a sarcinii și discuții fundamentate asupra tuturor opțiunilor posibile.În funcție de complexitatea afectării cardiovasculare, a riscurilor identificate și disponibilitatea serviciilor medicale, gravida va fi urmărită în permanență de echipa multidisciplinară sau, în lipsa unor asemenea servicii, orientată către o astfel de echipă. 
Evaluarea inițială – cât mai devreme după debutul sarcinii va include (în afara investigațiilor curente de sarcină decise de medicul obstetrician curant):

  • Examinare fizică cu monitorizarea obligatorie a tensiunii arteriale și pulsoximetriei
  • Electrocardiogramă- la prima vizită
  • Stratificarea riscurilor (important pentru decizii legate de protocolul de urmărire și tratament pe durata sarcinii)

Monitorizarea ecografică:

  • Monitorizarea ecocardiografică a mamei este decizia medicului cardiolog curant din echipa multidisciplinară
  • Se justifică o ecografie uterină  în primul trimestru de sarcină (la 13 săptămâni de sarcină metoda are sensibilitate 85% si specificitate 99% în detectarea patologiei majore cardiace congenitale a fătului și oferă posibilitatea unor opțiuni precoce de management). 
  • Ecocardiografia fetală, făcută de un cardiolog cu experiență în domeniu, se recomandă în al doilea trimestru de sarcină la gravida cu boală structurală cardiacă; este nevoie de o investigație atentă a anatomiei fetale (3D), efectuată la 18-22 de săptămâni de sarcină în vederea diagnosticării unei anomalii cardiace fetale.
  • Detectarea la ecografia morfofetală de prim trimestru a unor fluxuri uterine modificate, corelat cu un risc statistic înalt la examenul dublu test de producere a preeclampsiei în cursul sarcinii obligă la o atentă monitorizare a tensiunii arteriale a gravidei și a detectării proteinuriei după săptămâna 20, precum și la indicația de administrare profilactică de Aspirină 150 mg/zi, cu acordul medicului obstetrician curant.

Îngrijire prenatală

  • Prevenția anemiei
  • Evaluarea cardiacă a gravidei cu patologie cardiacă semnificativă necesită examinări repetate. Se recomandă: 

o Determinare manuală repetată a presiunii arteriale

o Căutarea semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă (auscultația plămânilor și cordului, verificarea presiunii venoase jugulare, frecvența cardiacă, ritmul cardiac), având în vedere și faptul că adaptarea fiziologică a organismului la condiția de sarcină pretează uneori la confuzii în privința simptomatologiei acuzate

o Monitorizarea semnelor clinice atipice de insuficiență cardiacă

  • De la debutul sarcinii se va verifica existența unei infecții urinare
  • În cazul depistării și/sau confirmării apariției hipertensiunii induse de sarcină,cu sau fără preeclampsie asociată, este obligatorie monitorizarea ambulatorie Holter a tensiunii arteriale precum și alte investigații pentru detectarea afectării de organe-țintă. În funcție de bilanțul complet, medicul cardiolog în colaborare cu obstetricianul curant va elabora planul terapeutic, inclusiv stabilirea eventuală a indicației de declanșare mai devreme a nașterii.
  • În jurul săptămânilor 32-34 de sarcină se impune elaborarea planului terapeutic peripartum individualizat al gravidei și discutarea deciziilor legate de: antibioprofilaxie, tromboprofilaxie, repaus. 
  • Gravidele diagnosticate cu hipertensiune indusă de sarcină și/sau preeclampsie prezintă pe termen lung un risc înalt de dezvoltare a hipertensiunii cronice la vârste precoce, de recurență a afecțiunii în cazul unor sarcini viitoare și, în general, un risc înalt de afecțiuni cardio- și cerebrovasculare. Din acest motiv, după momentul nașterii, se recomandă continuarea monitorizării clinice și biologice la cardiologul curant cu scopul prevenției apariției bolilor cardiovasculare și a deceselor de această cauză la vârste tinere.

Referințe: Regitz-Zagrosek V. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018 00, 1–83 doi:10.1093/eurheartj/ehy340